«Ожирение и смертность среди пациентов с COVID-19, результаты исследования: новое заболевание COVID-19 возникает в результате заражения коронавирусом SARS-CoV-2. Предполагаемые показатели смертности от COVID-19 у больных имеющих ожирение в значительной степени различаются и зависят от периода времени и географического положения, вероятно, из-за меняющихся подходов к тестированию и других факторов.
Хотя в исследованиях часто упоминаются некоторые факторы риска развития тяжелых заболеваний, такие как пожилой возраст и мужской пол, другие факторы преобладают в зависимости от географического положения.Они могут объяснить различия в заболеваемости и смертности от COVID-19. В Китае пожилой возраст и сопутствующие заболевания, в том числе ожирение, диабет, гипертония,сердечно-сосудистые и хронические респираторные заболевания, были наиболее частыми факторами высокого риска. В Соединенных Штатах таким фактором становится ожирение.Примерно 42,4% взрослого населения США страдают ожирением, а 9,2%− тяжелой степенью ожирения. Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что тяжелое ожирение является фактором высокого риска COVID-19 в любом возрасте(индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2). Было отмечено, что социальные детерминанты здоровья, такие как расовая/этническая принадлежность, уровень дохода и образование, являются факторами риска как ожирения,так и COVID-19. Связь ожирения с хроническими заболеваниями, такими как диабет,гипертония, сердечные и цереброваскулярные заболевания, хорошо известна.
Однако связь с критическими заболеваниями менее ясна. Повышенный риск развития воспалительных заболеваний и тромбоза, а также плохая легочная механика, связанная с ожирением, являются потенциально отрицательными прогностическими факторами при тяжелых заболеваниях, таких как грипп H1N1, и, вероятно, играют определенную роль в исходах заболевания COVID-19. Однако в ряде исследований также был выявлен«парадокс ожирения», или обратная связь ожирения и смертности среди тяжелобольных пациентов, в том числе с острым респираторным дистресс-синдромом.Появляются научные данные, в которых имеется новая информация относительно ожирения и смертности от COVID-19, однако эти публикации до сих пор были небольшими, не учитывали ИМТ и не рассматривали существенные факторы риска внутри одной модели. Кроме того, в большинстве публикаций основное внимание уделяется пациентам, которые госпитализированы или находятся в отделении интенсивной терапии. Также не учитываются такие факторы риска, как уровень дохода и образование, и не вносятся корректировки с учетом изменений в тестировании или клинической практике. Таким образом, в данной статье мы сообщаем о наших результатах исследования после изучения большой когорты пациентов в интегрированной системе здравоохранения на момент постановки диагноза COVID-19, чтобы выяснить, какое влияние оказывают ИМТ, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты, период времени, уровень дохода и образования в группе общества и другие факторы, учитывая при этом пол и возраст.
Условия исследования Больница Kaiser Permanente Southern California (KPSC)− это интегрированное учреждение здравоохранения, расположенное в 9 округах Южной Калифорнии. Она обслуживает более 4,7 млн человек, представляющих более 260 этнических групп и 150 языков. По состоянию на декабрь 2018 года, большинство пациентов были испаноговорящими или латиноамериканцами (43%), кроме того, в их числе были белые (35%), азиаты/жители Азиатско-Тихоокеанских островов (12%), темнокожие или афроамериканцы (9%) и другие расы/этнические группы (1%). 22% пациентов были прикреплены через программу Medicare или MediCal и программу медицинского страхования детей. Дизайн исследования мы провели ретроспективное когортное исследование, включающее всех пациентов,находящихся в больнице Kaiser Permanente с диагнозом COVID-19 с 13 февраля по 2 мая2020 года. Мы исключили из участников исследования беременных женщин, поскольку у них невозможно достоверно измерить ИМТ.Объект изучения Основным объектом изучения был ИМТ, который подразделяется Национальными институтами здравоохранения на следующие категории: менее 18,5 кг/м2 (недостаточный вес), от 18,5 до 24 кг/м2 (нормальный), от 25 до 29 кг/м2 (избыточный вес), от 30 до 34 кг/м2 (ожирение I степени), от 35 до 39 кг/м2 (ожирение II степени) и более 40 кг/м2 (ожирение III степени или тяжелое ожирение). Переменные мы рассмотрели факторы для каждого отдельного пациента, в том числе расовую/этническую принадлежность, пол, возраст и статус страхования Medicaid, а также клинические факторы риска, включая 20 сопутствующих заболеваний, уровень гемоглобина A1c, прием препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) типа 1), статус оказания медицинских услуг (амбулаторный, стационарный и отделение неотложной помощи) в течение 6 месяцев до даты поступления, употребление табака, алкоголя и употребление наркотиков.
Мы также рассмотрели следующие факторы на местном уровне: плотность населения, средний доход семьи и доля членов семьи с более чем общим средним образованием. Мы включили время в качестве переменной для нашей модели,чтобы приспособиться к изменениям тестирования, результатам социального дистанцирования и потенциальным изменениям в клинических методах лечения в течение периода исследования.Статистический анализ мы изучали связь каждой переменной с результатом анализа с двумя переменными,сравнивая число выживших и умерших с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных и критерия Краскела−Уоллиса для непрерывных переменных, в зависимости от обстоятельств. Для сглаженного анализа были выбраны переменные, представляющие клиническую значимость.Недостающие данные были получены множественной подстановкой с 5 наборами данных.Скорректированные относительные риски (то есть коэффициент заболеваемости) смерти для различных категорий ИМТ и других выбранных характеристик оценивались с использованием многомерной регрессии Пуассона. Скорректированные показатели заболеваемости и абсолютного риска для различных категорий ИМТ оценивались с использованием одной и той же модели. Связь ИМТ и риска смерти также оценивалась путем моделирования сглаживания кубическими сплайнами непрерывного ИМТ в отдельной обобщенной аддитивной модели с поправкой на другие переменные.Мы изучили связь между возрастной группой (≤60 или >60 лет) и ИМТ, а также между полом (мужчиной или женщиной) и ИМТ с учетом всех переменных в итоговой модели.Мы также провели 2 набора скорректированных стратифицированных анализов по возрасту и полу. Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (SASInstitute).
Характеристики исследуемой когорты учитывались для отбора в финальную модель (n = 6916). Характеристики Пациенты,которые умерли (n =206)Все пациенты(n = 6916)P-значение Пол, n (%)МужскойЖенский115 (3,7)91 (2,4)311138050,002Расовая/этническая принадлежность, n (%)Латиноамериканцы, Белые, Азиаты, Афроамериканцы, Другие/Неизвестно82 (2,2)64 (5,3)25 (2,4)35 (6)0 (0)375112101036584335<0,001Возраст в момент индексной даты Среднее значение (СО), y Медиана (Q1-Q3), y Возрастная группа, n (%)0–10 лет11–20 лет21–30 лет31–40 лет41–50 лет51–60 лет61–70 лет71–80 лет>80 лет73,7 (14,7)76 (65,0–84,0)0 (0)0 (0)1 (0,1)6 (0,5)10 (0,7)20 (1,3)41 (3,9)53 (12,4)75 (30)49,1 (16,6)49 (36,0–60,0)281588631178142215451045427250<0,001ИМТ, n (%)<18.5 кг/м215 (15,5)97<0,00118.5–24 кг/м225–29 кг/м230–34 кг/м235–39 кг/м240–44 кг/м2≥45 кг/м2Неизвестно53 (4,3)54 (2,4)44 (2,6)14 (1,7)14 (3,8)12 (4,6)0 (0)124022071704833372262201Количество дней между измерением ИМТ и индексной датой †Среднее значение (СО)Медиана (Q1-Q3)18,1 (89,8)0 (0,0–2,0)123,0 (195,2)50 (1,0–157,0)<0,001Курение, n (%) СейчасРанееНикогдаНеизвестно4 (2,1) 88 (6,9) 106 (2,5)8 (0,7)191127842711176<0,001 Сопутствующие заболевания, n(%) Инфаркт миокарда ,Застойная сердечная недостаточность,Заболевания периферических сосудов, Цереброваскулярная болезнь, ХОБЛ Почечная недостаточность,Метастазы/злокачественная опухоль, Другие заболевания иммунной системы, Гиперлипидемия Артериальная гипертензия Астма Трансплантация органов, Сахарный диабет , уровень гликированного гемоглобина неизвестен Диабет, уровень гликированного гемоглобина <7.5%Диабет, уровень гликированного гемоглобина.
Мы обнаружили статистически значимую связь между категориальным ИМТ и возрастом (Р = 0,002) и ее отсутствие между категориальным ИМТ и полом (Р = 0,077), вероятно, из-за небольшого размера выборки. Связь между ИМТ и полом было статистически значимой (Р = 0,005), когда ИМТ был принят в качестве линейной переменной.Результаты за исследуемый период мы обнаружили 6916 пациентов с диагнозом COVID-19. Из них5652 (82%) были определены в результате анализов методом ПЦР. В больнице KaiserPermanenteSouthernCalifornia тестирование на SARS-CoV-2 началось 19 марта 2020 года,и число положительных результатов значительно увеличилось с 22 марта. Большинство пациентов с COVID-19− женщины (55,0%) и латиноамериканцы (54,2%) (таблица). В момент даты индексации средний возраст составлял 49,1 года, а средний ИМТ− 30,6 кг/м2. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (24%), гиперлипидемия (23%), сахарный диабет (20%) и астма (18%). Примерно 8% пациентов поступили по страховке. В общей сложности 206 (3%) пациентов умерли в течение 21 дня после постановки диагноза COVID-19, причем 67% и 43% пациентов были госпитализированы или прошли процедуру интубации соответственно в период между индексной датой и датой смерти.Из тех, кто выжил, 15% были госпитализированы и 3% была проведена интубация.Общий сглаженный анализ. После отбора переменных наша итоговая модель включала переменные.1. Мы отмечаем J-образную связь между ИМТ и риском смерти. В скорректированном анализе высокий ИМТ был тесно связан с риском смерти более чем в4 раза при наиболее высоких показателях ИМТ.
Скорректированный коэффициент смертности для самых высоких показателей ИМТ составлял 7,08 (95% Ди 3,58-14,00) на100 пациентов, что соответствует превышению числа смертей 5,52 (Ди 0,63-10,42) на 100пациентов. Когда ИМТ рассматривался как непрерывная переменная, была обнаружена нелинейная зависимость риска (Р = 0,005). Мы обнаружили связь повышенного риска смерти с увеличением возраста пациента. Пациенты мужского пола имели более высокий риск смерти, чем пациенты женского пола. В сглаженном анализе сопутствующие заболевания с повышенным риском включали в себя инфаркт миокарда и трансплантацию органов в анамнезе, а также гиперлипидемию. Переменная времени было тесно связана со снижением риска смерти в течение исследуемого периода.Стратифицированный анализ по возрасту и полу. В стратифицированном сглаженном анализе по возрасту пациентов среди лиц в возрасте60 лет и моложе мы обнаружили заметно повышенный риск смерти, связанный с высоким ИМТ, по сравнению с общей моделью. У лиц в возрасте 61 года и старше ИМТ был связан со смертностью в гораздо меньшей степени и только в случае наиболее высоких показателей. В случае пожилых пациентов возраст становился более значимым фактором риска, а за каждые 10 лет риск смерти увеличивался на 127% .В стратифицированном анализе по полу пациентов высокий ИМТ был связан со значительным риском смерти у пациентов мужского пола, причем оценки риска были выше, чем в общей модели. Пациенты женского пола не имели повышенного риска смерти, связанного с ИМТ.ОБСУЖДЕНИЕМ, обнаружили явную связь между ИМТ и риском смерти среди пациентов с диагнозомCOVID-19 в интегрированном учреждении здравоохранения. Эта особенность не зависела от сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, и других потенциальных факторов риска. Мы также полагаем, что риск может различаться в разных группах населения, причем высокий ИМТ в большей степени связан со смертностью от COVID-19у молодых людей и пациентов мужского пола, но не у пациентов женского пола и пожилых людей. Сопутствующие заболевания, связанные с иммуносупрессией и инфарктом миокарда в анамнезе, также несут повышенный риск. Однако другие сопутствующие заболевания, часто связанные с ожирением, в меньшей степени были связаны со смертностью. Ожирение − это не только увеличение подкожной жировой ткани, но и увеличение объема эктопического жира, включая висцеральную, периваскулярную и эпикардиальную жировую ткань. Несколько исследований показали, что такое распределение жира способствует развитию хронических воспалительных и сердечно-сосудистых заболеваний, а также тромбоза, которые могут проявляться в виде инсулинорезистентности, диабета IIтипа, гипертонии, атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и ослабленного иммунитета. Помимо хронических заболеваний,висцеральное ожирение также способствует повышению риска смертности среди тяжелобольных пациентов с острым респираторным дистресссиндромом. Хотя точный механизм неясен, эктопический жир и COVID-19 имеют общую связь в регуляции провоспалительного, протромботического и сосудосуживающего пептидного гормона и АПФ.
Снижение уровня противовоспалительных адипокинов, таких как адипонектин,при ожирении связано с повышением уровня и АПФ. Точно так же было показано, что COVID-19 увеличивает уровень сосудосуживающего пептидного гормона и АПФ из-за снижения регуляции ангиотензинпревращающего фермента ACE2. Вполне возможно, чтоCOVID-19 способен усугубить патологические состояния у людей с тяжелым ожирением.Мы не обнаружили статистически значимой связи между афроамериканской или испаноязычной расовой/этнической принадлежностью. Широко распространена обеспокоенность тем, что наблюдается непропорционально высокий риск смерти среди афроамериканцев во время этой пандемии. Хотя афроамериканцы составляют 18%(взвешенное распределение) населения США, согласно данным, опубликованным Центрами по контролю и профилактике заболеваний, на их долю приходится 22%смертей от COVID-19. В некоторых географических регионах различия гораздо больше.Часто эти предположения основаны на том, что среди афроамериканцев более распространены такие сопутствующие заболевания, как астма и диабет. У них большие семьи, но при этом ограничен доступ к медицинским услугам. Исследование не выявило повышенного риска смерти, связанного с астмой, плотностью населения,доходом группы населения, афроамериканской расой или испаноязычной этнической принадлежностью. Необходимы дополнительные исследования с более полным охватом социальных детерминант здоровья для подтверждения этого наблюдения.У данного исследования имеются некоторые ограничения. Наш набор ковариационных данных в основном относится к пациентам с более тяжелым течением заболевания,которое приводит к госпитализации. Следовательно, для некоторых переменных возможно дифференциальное отсутствие данных. Таким образом, мы обнаружили, что ожирение в значительной степени связано с риском смерти в исследуемой нами группе пациентов с COVID-19. Мужчины и молодые люди с высоким ИМТ, по-видимому, особенно подвержены риску. Мы не обнаружили повышенного риска, связанного со многими социально-демографическими и клиническими характеристиками, о которых говорилось в других исследованиях. Наши результаты также свидетельствуют о столкновении двух пандемий: COVID-19 и ожирения. Поскольку COVID-19 продолжает неуклонно распространяться, мы должны ,как можно раньше принять меры для сдерживания нынешнего кризиса. Тем не менее, наши выводы подчеркивают необходимость принятия мер для борьбы с не менее разрушительной и, возможно, прогрессирующей эпидемией.