Ожирение-эпидемия

Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Многие исследователи говорят, что ожирение -эпидемия XXI века. Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Лидируют в этом отношении США, Германия и Канада. Например, в США 34% взрослого населения имеют избыточную массу тела и 27% – ожирение. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% – ожирение.
Ожирение представляет собой хроническое гетерогенное, прогрессирующее заболевание, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, нарушениям всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу. Ожирение приводит к развитию многочисленных заболеваний, высокой инвалидизации и снижению об­щей продолжительности жизни больных. Много­чис­ленные исследования последних лет идентифицировали ожирение, как ключевую причину развития сердечно–сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа и метаболического синдрома, которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения большинства стран мира.

Развитие ожирения обусловлено дисфункцией регулирующих энергетический баланс механизмов: психоневрологических, гормональных и метаболических факторов. Причины нарушения механизмов регуляции энер­гетического баланса, генетические факторы развития ожирения являются предметом интенсивных на­учных исследований. Экспериментальные работы позволили обнаружить мутации генов, ответственных за нарушения поведенческих и гормонально–метабо­лических реакций, связанных с приемом пищи; изменения механизмов регуляции расхода энергии. Уста­новлены гены, кодирующие белок–лептин (регулятор аппетита), рецепторы к лептину, адренорецепторы (принимающий участие в регуляции термогенеза), фактор некроза опухоли–a (ФНО–a). Установлено, что для поддержания постоянной массы тела в гипоталамусе вырабатывается нейропептид Y, который стимулирует поведенческие реакции, направленные на прием пищи, повышает уровень инсулина в крови путем активации системы n. vagus и секрецию кортизола. Конечным эф­фектом действия нейропептида Y является накопление жировой ткани. Непременным условием развития ожирения является продолжительный, избыточный приток энергии, который возникает при употреблении пищи в количестве, превышающем ее физиологическую по­требность, особенно в комбинации со снижением расхода энергии. Основной составляющей жировой ткани у человека являются высокоспециализированные клетки – адипоциты. Белая жировая ткань предназначена для создания запасов энергии и в основном состоит из триглицеридов, которые, в свою очередь, являются наиболее эффективной формой сохранения энергии. Известно, что сама жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину: интерлейкин–6, ингибитор активатора плазминогена–1, трансформирующий ростовой фактор В, СЖК, ангиотензиноген, лептин и фактор некроза опухоли–a. В свою очередь, на функцию жировой ткани влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.

Распределение жира в организме имеет принципиальное значение. Все чаще в качестве индикатора риска патологии, связанной с ожирением, используется показатель окружности талии (ОТ), отражающий преимущественное накопление жира в абдоминальной области, четко коррелирующий с данными КТ, ЯМРТ и денситометрии (табл. 1). Показатель ОТ признан более достоверным маркером риска развития большинства патологических состояний, связанных с ожирением, в том числе и риска повышенной смертности. Всемирная федерация диабета предлагает начинать активный диагностический поиск компонентов метаболического синдрома с измерения ОТ как у мужчин, так и у женщин. Именно висцеральное жировое депо наиболее четко ассоциировано со всеми негативными последствиями как метаболического, так и сосудистого характера. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована и имеет более широкую сеть капилляров. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b–адрено­ре­цеп­торов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую концентрацию a2–адрено­ре­цеп­то­ров и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, выражаются в повышении уровня кортизола, тестостерона у женщин, инсулина, норадреналина и снижении уровня тестостерона у мужчин. Все указанные факторы в совокупности могут способствовать напрямую или опосредованно – развитию инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и метаболических нарушений. Жи­ро­вая ткань, наряду с другими тканями–мишенями, является инсулинозависимым органом, где инсулин снижает высвобождение СЖК и глицерина в кровоток, обеспечивает утилизацию глюкозы по пентозофосфатному пути, липогенез. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества СЖК, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов гиперинсулинемия усиливает периферическую инсулинорезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Более того, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и таким образом – усилению периферической инсулинорезистентности; служат источником накопления триглицеридов и продуктов нео¬кислительного метаболизма СЖК в скелетных мыш¬цах, миокарде и, соответственно, становятся причиной нарушения инсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. Показано также, что СЖК оказывают прямое токсическое воздействие на b–клетки поджелудочной железы – эффект липотоксичности, приводя к снижению их секреторной активности. Кроме того, было выявлено, что у женщин с висцеральным типом распределения жира термогенез, индуцированный глюкозой, выше, чем у женщин без такового. Уровень постпрандиального термогенеза у них прямо коррелирует с содержанием инсулина в крови. Авторы полагают, что более высокий термогенез при абдоминальном ожирении связан со стимулирующим действием инсулина на симпатическую нервную систему. Регуляция окисления и фосфорилирования в митохондриях осуществляется по­сред­ством белков–термо­ге­нинов, вырабатываемых ади­поцитами бурой жировой ткани, регулирующих энергозапасы путем выработки тепла. Резко увеличивается активность этих белков при приеме высококалорийной пищи. Нарушение регуляции в работе термогенинов может приводить к ожирению.

Долгое время адипоциты рассматривались как относительно инертное, статическое энергетическое депо, однако на сегодняшний день признаны активным эндокринным и паракринным органом. Адипоциты секретируют гормоны и цитокины, которые оказывают как центральное действие на регуляцию энергетического обмена (например, лептин), так и периферические эффекты на чувствительность к инсулину или инсулинорезистентность (например, резистин, адипонектин и белок, стимулирующий ацетилирование). Кроме того, адипоциты, реагируя на поступающие нейронные гормональные сигналы (через b3–адренергические рецепторы) и сигналы циркулирующих гормонов, участ¬вуют в липогенезе, липолизе и термогенезе. Известно несколько разных гормонов, которые стимулируют ли­по­лиз, однако основным стимулятором липогенеза яв­ля¬­ется инсулин. В адипоцитах инсулин повышает экс¬прес­сию переносчика Glut 4 и активность ацетил–КоА–кар­боксилазы, синтазы жирных кислот и липопротеидлипазы. Таким образом, результирующим эффектом инсулина на адипоциты является быстрый клиренс из циркуляции и депонирование глюкозы и липидов.

Таким образом, снижение массы тела должно привести к максимальному снижению заболеваемости и преждевременной смерти больных ожирением, улучшение качества их жизни является сегодня основной стратегической задачей. С медицинских позиций лечение ожирения может считаться успешным только в том случае, если оно приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Поэтому задачей лечения ожирения должно быть не только значимое изменение антропометрических показателей, но и обязательное воздействие на имеющиеся метаболические нарушения, а также улучшение течения уже развившихся заболеваний, связанных с ожирением, и длительное удержание достигнутых результатов. Доказано, что снижение массы тела на 7–10% от исходной приводит к значимому снижению систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Происходят выраженные позитивные изменения показателей липидного и углеводного обмена на фоне снижения потребности в специфических фармакологических препаратах. В ряде исследований показано, что снижение массы тела на 9–10 кг способствует увеличению продолжительности жизни пациентов: снижению общей смертности на 25%, смертности от рака на 30–40%, от СД 2 типа – на 30–40%.
Лечение ожирения представляется сложной задачей для всех категорий больных, однако есть такие па­циенты, которым особенно сложно снизить вес по причине дополнительных сопутствующих заболеваний (в частности, при СД 2 типа). Этим больным особенно важно нормализовать вес, поскольку это облегчает управление СД 2 типа, затормаживает его прогрессию, предотвращает развитие грозных сосудистых осложнений. Программы снижения веса легли в основу международных рекомендаций по профилактике СД 2 типа и должны стать неотъемлемой частью управления этим заболеванием. Очевидно, что изменение образа жизни и качества питания в сочетании с увеличением двигательной ак­тивности (т.е. создание энергетического дефицита) представляются основой лечения ожирения. Рекомен­дованное ВОЗ использование умеренно гипокалорийного питания, с ограничением потребления жира до 25–30% от общей суточной калорийности рациона является наиболее доказанным в плане эффективности и безопасности средством для лечения ожирения. Однако большинству людей с ожирением соблюдение сбалансированного рационального питания и расширение физической деятельности сложно выполнять в реальной повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе.

Средством повышения эффективности немедикаментозных методов коррекции ожирения является фармакотерапия. Фармакотерапия никогда не должна рассматриваться, как монотерапия, и обязательно должна сочетаться с изменением образа жизни, быть частью комплексного управления массой тела. Аде­кват­ная фармакотерапия ожирения обеспечивает более выраженную динамику веса, компенсацию метаболических нарушений, улучшение комплаентности больных и приверженности к лечению. Она облегчает выполнение рекомендации по изменению образа жизни, предотвращая рецидивы заболевания.
Масса тела регулируется комплексом биологических механизмов, влияющих на поглощение и трату энергии, а также на скорость метаболических процессов. Так, например, нейромедиаторы центральной нервной системы (ЦНС) – серотонин и норадреналин играют важную роль в регуляции пищевого поведения. Серото­нинергическая система – важное звено регуляции чувства голода и насыщения. Она избирательно влияет на потребление высокоуглеводной пищи. Недостаточность серотонинергической системы часто связана с многообразными нарушениями пищевого поведения, приводящими к нарастанию массы тела и развитию ожирения. Норадреналин может стимулировать или снижать потребление пищи в зависимости от типа адренорецепторов, на которые он действует: воздействие на a1–адренорецепторы снижает, а на a2 – стимулирует поглощение пищи. Этот механизм является основным в фармакологическом действии препаратов сибутрамина, которое заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Вследствие такого двойного механизма действия сибутрамин оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса – усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи, включая перекусы, снимает пищевую зависимость, т.е. способствует нормализации пищевого поведения. Препарат также увеличивает расход энергии, усиливая термогенез, уменьшает снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне похудения, тем самым помогая удержанию достигнутой массы тела. Исследования показали дозозависимый эффект препарата по снижению массы тела. Дозы 10 и 15 мг были признаны оптимальными с точки зрения хорошей переносимости и безопасности. Российские производители первые создали комбинированный препарат для снижения веса Редуксин, в состав которого входит сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.

С целью оценки эффективности действия Редукси­на® на динамику массы тела, параметров гликемического контроля у больных СД 2 типа, на базе кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО «Рос­здрава» была набрана группа из 20 больных СД 2 типа, страдавших ожирением. Все отобранные пациенты прошли курс обучения правилам здорового питания и физическим нагрузкам, приобрели навыки соблюдения правильного образа жизни. Начальная доза Редуксина® составила 10 мг 1 раз в сутки, утром. Уве­ли­чение дозы Редуксина® до 15 мг в сутки проводилось через 4 недели при снижении массы тела менее 5%. Наблюдение за данной группой больных проводилось в течение 16 недель, контрольные визиты осуществлялись каждые 4 недели. Через 12 недель терапии Редуксином® и соблюдения умеренно гипокалорийного питания произошло достоверное снижение массы тела, в среднем по группе на 8,6 кг, ИМТ на 4,9 кг/м2, окружности талии на 7,9 см. По данным инструментальной оценки общей массы жировой ткани установлено снижение ее количества на 2,8% от первоначального уровня. На фоне приема Редуксина® у 70% больных было достигнуто снижение веса более 5% от исходного, около 30% пациентов похудели на 10% и более, что является критерием высокой эффективности проведенного лечения. На этом фоне отмечалась положительная динамика показателей гликемии как натощак, так и постпрандиально, что отразилось на уровне НВА1с, ко­то­рый также несколько улучшился. Минимальную дозу Редуксина® 10 мг/сут. получали 5 человек, 15 пациентам потребовалась доза 15 мг/сут. Надо отметить, что важнейшие биохимические параметры, отражающие функциональное состояние печени, ЖКТ и почек, были в пределах нормальных значений и оставались таковыми к концу 12–недельной терапии Редуксином®. Все пациенты отмечали хорошую переносимость терапии Редуксином®, клинически зна­чимых побочных эффектов не отмечали. Всем больным было рекомендовано продолжить лечение до 24 недель.
Таким образом, есть все основания полагать, что Редуксин® эффективно помогает в коррекции веса больным СД 2 типа и ожирением независимо от вида сахароснижающей терапии. Такой комплексный подход к терапии позволяет добиться дополнительного влияния на компенсацию углеводных нарушений, улучшения качества жизни и уменьшения расходов на лечение.