Многочисленные исследования в течение последних 20 лет показали, репродуктивная способность и ожирение взаимосвязаны, это справедливо, как для женщин, так и для мужчин. Различные патофизиологические факторы показывают, как связаны ожирение и репродуктивная способность, как ожирение влияет на перебои в репродуктивной способности, поскольку жировая ткань — это важное место производства и метаболизма стероидов.
Ожирение способствует метаболизации гормона эстрогена в 2 менее активных гидрокси-эстрогена и отложению стероидных гормонов в жировой ткани. Оно снижает чувствительность к инсулину и секрецию белка-переносчика ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) для транспортировки в первую очередь тестостерона и эстрадиол. У мужчин ожирение ассоциируется с уменьшением сперматогенеза и усиленным проявлением эректильной дисфункции ведущее к импотенции. У женщин, страдающих ожирением, возможно возникновение гипоталамо-гипофизарных изменений. Андроидное распределение жира играет роль в метаболизме андрогенов и эстрогенов. Место отложения жировой ткани — это решающий фактор для возникновения нарушений менструального цикла.
Ожирение и репродуктивная способность при беременности
Данные эпидемиологии очень ясно показывают, что лишний вес может также способствовать тому, что чаще встречаются осложнения беременности вплоть до выкидышей.
В одном шведском исследовании женщины с ожирением (BMI>30) имели, с учетом все других факторов риска (повышенное кровяное давление, диабет 2-го типа, социо-экономические факторы, и т. д.), удвоенный риск мертворождения. Согласно французскому исследованию большинство осложнений у матери и плода при ожирении (BMI>30) умножаются на множитель от 2 до 5. В то же время затраты на беременность у матерей с ожирением в среднем удваиваются.
Как влияет уменьшение веса на репродуктивную способность
С помощью уменьшения веса улучшаются многочисленные факторы влияния на плодовитость. Многочисленные исследования доказывают, что с сокращением веса тела большинство страдающих ожирением женщин снова приобретают нормальный менструальный цикл. Потеря примерно 5% веса ведет к существенному улучшению уровня инсулина, ИПРФ (ИПРФ — инсулиноподобный фактор роста), ГСП и менструального цикла. Одновременно обычно снижаются андрогены и уровень ЛГ (лютеинизирующий гормон). Положительное воздействие потери веса на репродуктивную способность развивается, очевидно, через повышение чувствительности к инсулину. Недавно производились многочисленные опыты с агентами сенсибилизации инсулина: метформин, троглитазон или также д-чино-инозитол применялись у женщин, которые страдали от синдрома поликистозных яичников (СПЯ). Результаты рандомизированных исследований можно назвать почти сенсационными.
У мужчин эффект влияния уменьшения веса на реверсивность аномалий в спермограмме еще не исследовался. Однако представляется логичным предположить, что и эти обусловленные ожирением гормональные нарушения обратимы, так же, как и локальное воздействие на теплообразование в семенных яичках.
Как связано ожирение с бесплодием
Женщины с избыточной массой тела и ожирением – самые частые пациенты гинекологических и репродуктивных клиник. Ожирение и бесплодие, сопутствующие синдрому поликистозных яичников, подробно описаны в исследованиях. По данным авторов, ожирение в 4 раза чаще сопутствует нарушениям менструальной функци: 45% женщин с аменореей больны ожирением, и лишь 9-13% с избыточной массой тела не имели нарушений менструальной функции. Среди 26 638 женщин был проведен опрос, показавший: ановуляция сопуствовала ожирению, при этом полные женщины испытывали в 3,1 раза чаще беспокойство по поводу менструаций, чем те, у кого масса тела была в пределах нормативных значений.
Подростковое ожирение показало связь с нарушениями длительности менструальных циклов и гирсутизмом. Около 5800 женщин 1958 г. рождения и проходившие осмотр в возрасте (7, 11, 16, 23, 33, 43 лет), и имевших ожирение, жаловались на серьезные проблемы репродуктивной функции. При этом 23-летние женщины с избыточной массой (ИМТ 23,9-28,6 кг/м2) в 1,32 раза, а с ожирением (ИМТ≥29,9 кг/м2) в 1,75 раз чаще имели проблемы с нарушением менструального цикла. При этом, если избыточная масса тела или ожирение присутствовали с (9, 10 и 11 лет), то нарушения менструальной функции были более выраженными. Исследования об изучении состояния здоровья медсестер в 1994 г. показали: у 2527 замужних бесплодных медсестер риск исчезновения овуляций повышался в зависимости от уровня ИМТ. Если ИМТ был ниже 24 кг/м2 или выше 32 кг/м2, то частота ановуляторного бесплодия повышалась у 1880 и 4023 пациенток соответственно.
Интересными являются данные исследований 2007г., которые обнаружили интересную зависимость: масса тела в детском возрасте не влияет на предстоящую физическую зрелость и репродуктивную функцию, но повышение ИМТ в возрасте 23 лет повышает процент ановуляторных нарушений. У 23-летних женщин имеющих ожирение репродуктивная способность была снижена, и бесплодие выявлялось в 33,6% случаев, по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (18,6%). Учёные обнаружили, что у женщин с первой стадией ожирения (33,1 кг/м2) шансы зачать ребенка при проведении экстракорпорального оплодотворения значительно снижаются. У 204 женщин из Северной Америки, исследованных в1988г., при превышении реальной массы тела над идеальной всего лишь на 20% показатели фертильности снижались на 35%. Однако данная закономерность не прослеживалась у женщин, которые имели в прошлом беременности и роды.
По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, хотя данные об особенностях репродуктивной функции при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительную репродуктивную жизнь связывают с более ранним менархе и плейотропическим действием мутации бета-3-АР-гена на ряд физиологических систем, включая индекс массы тела, репродуктивный статус, что, возможно, является эволюционной причиной для поддержки в популяции. Другие считают ранний возраст менархе не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения. Наиболее неблагоприятным для последующего нарушения репродуктивной функции является позднее менархе, постпонирующие циклы и длительный период становления ритма менструаций. В период реализации репродуктивной функции неблагоприятен прогноз по Лечение ожирения представляется сложной задачей для всех категорий больных, однако есть такие пациенты, которым особенно сложно снизить массу тела по причине дополнительных сопутствующих заболеваний, в частности при сахарном диабете (СД) 2 типа. Этим больным особенно важно нормализовать массу тела, поскольку это облегчает управление СД 2 типа, затормаживает его прогрессию, предотвращает развитие грозных сосудистых осложнений.
Лечение ожирения и бесплодия
Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний экономически развитых стран, где четверть населения имеет массу тела, более чем на 15% превышающую норму. Ожирение влияет на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно разноречивы, тем не менее бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы.
По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом ожирения [1, 6, 5].
Хотя ожирение определяется просто как избыток жира в организме, оно является комплексным состоянием, которое клиницисты расценивают в настоящее время как хроническое заболевание, связанное с сердечно-сосудистой и целым рядом других патологических состояний. Факторы развития ожирения имеют широкий диапазон и могут действовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются генетическая предрасположенность, особенности поведения (переедание, гиподинамия), нарушения эндокринной системы, окружающая среда. Подобно всем нормальным болезням, ожирение способствует развитию других болезней, что по существу делает невозможным разграничение патогенеза ряда заболеваний друг от друга. Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска.
Считается, что абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, дислипидемией и артериальной гипертензией, гиперандрогенией и гирсутизмом, составляя основу метаболического синдрома. Патогенез ожирения до конца не ясен, что затрудняет разработку оптимальных методов лечения и профилактики. Полагают, что в основе ожирения лежит энергетический дисбаланс, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими затратами организма. В свою очередь дисбаланс является следствием неадекватного взаимодействия генетических (обнаружены гены, ответственные за накопление и распределение жира в организме) и внешнесредовых (социальных, пищевых, психологических, физической нагрузки) факторов.
В США 33% людей имеют лишнюю массу тела, особенно женщины – 34%, среди афроамериканцев ожирение и избыточная масса тела занимает – 49%, среди латиномериканцев – 47%. В Австралии 37% населения либо имеют избыточную массу тела, либо страдают непосредственно от ожирения (Anon, 1994), причем их тем больше, чем старше они становятся, 34% женщин Австралии имеют индекс массы тела (ИМТ- масса тела в кг, деленная на рост в квадрате) больше 25 кг/м2. Из них 12% имеют ИМТ>30 кг/м2 [3-5]. Среди более 5000 пациентов женского пола Клиники репродуктивного здоровья Аделаидского университета, обследуемых в период с 1991 по 2007 гг., 39 8% имели ИМТ>25 кг/м2 и 17 4% – ≥30 кг/м2.
Лишний вес и фертильность. В научной литературе широко обсуждается, как связаны ожирение, репродуктивная способность и фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно разноречивы, тем не менее бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы. Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту менархе. На протяжении последних лет менархе наступает в более раннем возрасте, средний возраст составляет 12,6 года. По данным различных авторов, своевременное наступление менархе у женщин с различными формами ожирения и нарушениями репродуктивной функции наблюдается лишь в 31% случаев. Следовательно, репродуктивная система в детском и юношеском возрасте в процессе функциональной дифференцировки оказывается высокочувствительной к влиянию повреждающих внешних и внутренних воздействий. Она становится наиболее ранимой по сравнению с другими функциональными системами организма. В результате этого к наступлению периода репродуктивной зрелости она оказывается поврежденной у значительного числа молодых женщин.